Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη διαταραχή του καρδιακού ρυθμού και, σε ορισμένους ασθενείς, μπορεί σήμερα να αντιμετωπιστεί την ίδια στιγμή με το χειρουργείο καρδιάς, σε συνεργασία καρδιοχειρουργού και ηλεκτροφυσιολόγου.
«Φυσιολογικά, η καρδιά χτυπά με σταθερό και κανονικό ρυθμό. Στην κολπική μαρμαρυγή, οι πάνω κοιλότητες της καρδιάς, οι κόλποι, δεν συσπώνται σωστά, αλλά “τρέμουν” γρήγορα και άτακτα», εξηγεί ο κ. Χριστόφορος Κωτούλας, Καρδιοχειρουργός, Διευθυντής Α΄ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής – Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Καρδιάς – Θώρακος Metropolitan General, Διευθυντής Διακλαδικής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Ενόπλων Δυνάμεων – 401 ΓΣΝΑ, Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Χειρουργών Θώρακος- Καρδιάς και Αγγείων (2019-2020), και περιγράφει τα συμπτώματα και τη θεραπευτική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής.
Ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται:
-
Γρήγορους ή ακανόνιστους παλμούς
-
Κόπωση
-
Δύσπνοια
Υπάρχει, όμως, και ένας σοβαρότερος κίνδυνος που μπορεί να μη δώσει κανένα σύμπτωμα. Επειδή το αίμα δεν κινείται φυσιολογικά μέσα στους κόλπους, μπορεί να σχηματιστούν θρόμβοι, συχνά σε μια μικρή περιοχή της καρδιάς που λέγεται ωτίο του αριστερού κόλπου.
Οι θρόμβοι αυτοί μπορούν να φτάσουν στον εγκέφαλο και να προκαλέσουν εγκεφαλικό επεισόδιο. Η κολπική μαρμαρυγή αυξάνει περίπου πέντε φορές τον κίνδυνο εγκεφαλικού και περίπου τρεις φορές τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας.
Υπολογίζεται ότι περίπου 1 στους 5 έως 7 ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση καρδιάς έχουν ήδη κολπική μαρμαρυγή.
Η χειρουργική θεραπεία: Ο «λαβύρινθος»
Η χειρουργική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής ξεκίνησε το 1987 με την επέμβαση Cox-Maze.
Ο χειρουργός άνοιγε μικρές τομές στους κόλπους της καρδιάς, ακολουθώντας ένα σχέδιο που έμοιαζε με «λαβύρινθο». Οι τομές δημιουργούσαν ουλές, οι οποίες εμπόδιζαν την εξάπλωση των άτακτων ηλεκτρικών σημάτων, ώστε τα φυσιολογικά σήματα να ακολουθούν τη σωστή διαδρομή.
«Σήμερα δεν χρειάζεται να γίνονται αυτές οι τομές. Χρησιμοποιούνται ειδικά εργαλεία που δημιουργούν τις απαραίτητες ουλές με ραδιοσυχνότητες ή με ψύξη.
Ένα από τα βασικά σημεία της θεραπείας είναι η απομόνωση του τοιχώματος του αριστερού κόλπου και των πνευμονικών φλεβών, επειδή από εκεί ξεκινούν τα ηλεκτρικά σήματα που προκαλούν την αρρυθμία.
Όταν η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται ταυτόχρονα με ένα προγραμματισμένο χειρουργείο καρδιάς, οι μελέτες δείχνουν ότι δεν αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου από την επικινδυνότητα της επέμβασης.
Τέτοια χειρουργεία είναι το μπαϊπάς, η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας ή η πλαστική ή αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας και τέλος τα ανευρύσματα της αορτής», σημειώνει.
Οι ευρωπαϊκές οδηγίες του 2024 συστήνουν έντονα, στους κατάλληλους ασθενείς, να αντιμετωπίζεται η κολπική μαρμαρυγή και να κλείνει το ωτίο του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου καρδιάς στο οποίο υποβάλλονται.
Παρόλα αυτά, στην πράξη η θεραπεία αυτή εφαρμόζεται σε λιγότερους από 1 στους 5 ασθενείς που θα μπορούσαν να την κάνουν.
Υβριδική κατάλυση: Καρδιοχειρουργός και ηλεκτροφυσιολόγος μαζί
Υπάρχει, όμως, ένα πρόβλημα με τη χειρουργική κατάλυση. Ο καρδιοχειρουργός εργάζεται στην εξωτερική επιφάνεια της καρδιάς και δεν μπορεί πάντα να γνωρίζει με απόλυτη βεβαιότητα ότι κάθε γραμμή κατάλυσης έχει δημιουργήσει ένα πλήρες και συνεχές «τείχος».
Φαίνεται από μελέτη ότι, όταν οι ασθενείς που έκαναν αυτή τη θεραπεία ελέγχθηκαν λίγους μήνες αργότερα με ειδικό καθετήρα, οι πνευμονικές φλέβες είχαν απομονωθεί πλήρως σε περίπου 7 στους 10 ασθενείς.
Γι’ αυτό σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται η υβριδική κατάλυση, δηλαδή η συνεργασία καρδιοχειρουργού και ηλεκτροφυσιολόγου.
Αρχικά, ο καρδιοχειρουργός δημιουργεί τις γραμμές της κατάλυσης από την εξωτερική πλευρά της καρδιάς, κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Λίγες εβδομάδες αργότερα, ο ηλεκτροφυσιολόγος περνά έναν λεπτό καθετήρα από μια φλέβα στη βουβωνική χώρα προς την καρδιά, χωρίς να χρειάζεται νέα χειρουργική τομή.
Με τον καθετήρα δημιουργεί έναν τρισδιάστατο χάρτη της καρδιάς. Έτσι μπορεί να εντοπίσει αν υπάρχουν σημεία όπου το «τείχος» που δημιουργήθηκε με το χειρουργείο δεν είναι πλήρες. Αν υπάρχουν τέτοια σημεία, τα διορθώνει με κατάλυση από το εσωτερικό της καρδιάς.
«Σε ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι αυτή η συνδυαστική προσέγγιση μπορεί να διατηρήσει περισσότερους ασθενείς σε φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό σε σχέση με την κατάλυση μόνο με καθετήρα. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των μελετών δεν είναι όλα ίδια», καταλήγει ο κ. Κωτούλας.
*Τι εξετάζει η μελέτη MESAGE;
Η MESAGE είναι μια προοπτική μελέτη που πραγματοποιείται από τη χειρουργική ομάδα του Χριστόφορου Κωτούλα και συνεργάτες ηλεκτροφυσιολόγους.
Στόχος είναι να συμμετάσχουν 40 ασθενείς, οι οποίοι πρόκειται να χειρουργηθούν στην καρδιά για οποιονδήποτε λόγο και έχουν ήδη κολπική μαρμαρυγή.
Όλοι οι ασθενείς ακολουθούν την ίδια βασική διαδικασία:
-
Αρχικά τοποθετείται κάτω από το δέρμα ένας μικρός καταγραφέας που παρακολουθεί συνεχώς τον καρδιακό ρυθμό για διάρκεια 3 ετών.
-
Στη συνέχεια γίνεται το προγραμματισμένο χειρουργείο της καρδιάς.
-
Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου αντιμετωπίζεται ταυτόχρονα και η κολπική μαρμαρυγή.
-
Η μόνη διαφορά μεταξύ των ασθενών είναι το σχήμα της κατάλυσης που χρησιμοποιείται.
Η μελέτη προσπαθεί να απαντήσει σε ένα συγκεκριμένο ερώτημα:
Αρκεί η δημιουργία ενός «φράχτη» γύρω από τις πνευμονικές φλέβες ή χρειάζεται να δημιουργηθεί επιπλέον ένα «κουτί» που να απομονώνει και το πίσω τοίχωμα του αριστερού κόλπου;
Το ποιο από τα δύο σχήματα θα ακολουθήσει κάθε ασθενής είναι προαποφασισμένο με κλήρωση. Ούτε ο ασθενής ούτε ο ηλεκτροφυσιολόγος γνωρίζουν ποιο σχήμα επιλέχθηκε.
Αυτό είναι σημαντικό, γιατί μέχρι σήμερα οι δύο αυτές τεχνικές δεν έχουν συγκριθεί άμεσα μεταξύ τους σε τυχαιοποιημένη μελέτη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση καρδιάς. Το μοναδικό της μελέτης είναι ότι οι ασθενείς παρακολουθούνται με τον υποδόριο καταγραφέα αντικειμενικά για διάρκεια δύο ετών, οπότε ξέρουμε με ασφάλεια το αποτέλεσμα της θεραπείας.
Σε όλους τους ασθενείς πραγματοποιείται αποκλεισμός του αριστερού ωτίου της καρδιάς, με ειδική συσκευή.
Η μελέτη MESAGE προσπαθεί, λοιπόν, να δώσει μια πιο σαφή απάντηση για το ποιο είδος κατάλυσης είναι αρκετό σε αυτούς τους ασθενείς.
Η συμμετοχή ασθενών στη μελέτη συνεχίζεται. Οι ασθενείς αντιμετωπίζονται τόσο για την καρδιοπάθεια για την οποία χρειάζονται το χειρουργείο όσο και για την κολπική μαρμαρυγή και στη συνέχεια παρακολουθούνται για τουλάχιστον δύο χρόνια. Η παρακολούθηση γίνεται και με τη βοήθεια του μικρού καταγραφέα ρυθμού που έχει τοποθετηθεί κάτω από το δέρμα, ώστε να καταγράφεται με μεγαλύτερη ακρίβεια αν η κολπική μαρμαρυγή επανεμφανίζεται.
